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                      	 (民事被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用) 反诉人(本诉被告)  |      |  被反诉人(本诉原告)  |      |  反诉请求  |      |  事实与理由  |      |  证据和证据来源,证人姓名和住址  |      |  此致  |  人民法院  |  附:本反诉状副本    份  |  反诉人              |  年   月    日  |  
 注:1.本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用,用钢笔或笔毛书写。     2.反诉人、被反诉人栏,应写明姓名或名称等基本情况。     3.事实与理由部分的空格不够用时,可增加中页。     4.反诉人署名栏,是公怕,应签名或盖章;是法人或其他组织的,应写明法人或其他组织全称,加盖单位公章。     5.反诉状副本份数,应按被反诉人的人数提交。 
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