刑事附带民事诉状

刑事附带民事诉状

　　
　　自诉人：________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　被告人：________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　案由：_________________________________________________________
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　　诉讼请求：
　　1． 追究刑事责任
　　2． 要求民事赔偿
　　事实与理由：___________________________________________________
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　　证据和证据来源，证人姓名和住所：_______________________________
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　　此致
　　
　　
　　_______________人民法院
　　自诉人：
　　代书人：
　　年　 月　 日
　　附：本诉状副本　　 份