桂某某诉中山市石岐某医院医疗损害赔偿纠纷一案

原告（反诉被告）:桂某某。
    法定代理人:桂某环，系原告父亲。
    法定代理人: 敖某，系原告母亲。
    委托代理人:张某。
    被告（反诉原告）:中山市××医院。
    法定代表人：师某某，院长。
    委托代理人：唐某，广东××律师事务所律师。
    原告（反诉被告）桂某某诉被告（反诉原告）中山市××医院（以下简称××医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2012年3月5日受理后，依法由审判员张文辉独任审判，后组成合议庭公开开庭进行了审理。原告桂某某的法定代理人桂某环及委托代理人张某，被告××医院的委托代理人唐某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
    原告桂某某诉称：由于被告的严重过错，导致原告2009年1月26日出生时就出现新生儿重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿胎粪吸入综合症和动脉导管未闭等症。经过三年的不断治疗仍未见好转，现在的状况是：经确诊及鉴定认为：“脑瘫（痉挛型）（四肢瘫）GMFCSⅤ级；精神发育迟滞Ⅳ小头畸形、听力障碍，脑白质发育不良”等。根据相关标准评定为伤残等级一级。因仍遗有四肢瘫，大小便失禁，靠鼻饲进食等症状体征，其日常生活完全靠他人完成，依照相关标准评定为护理依赖程度为完全护理依赖。上述司法鉴定是在两年多前已作出的不当行政鉴定的基础上的再次鉴定。医学会的鉴定忽视了原告已经是“重要器官缺失或完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理”的“重度残疾”，已呈植物人状态，完全属于《医疗事故分级标准（试行）》所指的除了死亡之外的最高等级——一级乙等的事实，而不当的认为是二级乙等医疗事故。
    根据法医学司法鉴定和医疗事故技术鉴定的分析认为，原告身体受损害完全是由于被告的过错造成的，原告主观上没有过错，在客观上也不存在特殊原因（胎儿脐带绕颈一周是极其常见的普遍现象，特别是在产前B超检查中作出准确诊断的情况下，根本就不应该是导致损害结果发生的原因）。因此，依据《民法通则》、《侵权责任法》的相关规定，被告应对原告的身体健康被侵害而产生的经济损失承担全部赔偿责任。原告在未进行法医学司法鉴定前，曾就部分的医疗损害赔偿主张过权利。当时已明确约定本案的诉讼请求将根据最终的鉴定结果另案主张权利，故现提出本案诉求。由于经过三年的治疗，现已鉴定原告身体受损害的状况是不可逆转的，需要长期（终生）康复治疗和护理依赖，所以被告除赔偿残疾生活补助费外，还应该支付后续医疗（康复）费、后续护理费和后续营养费，并承担由此产生的鉴定费。依照相关规定，原告因身体健康受侵害而产生的经济损失（本案部分）总额为3535685.9元，其中，残疾生活补助费554685.9元（按事故发生地的广东省城镇居民人均消费性支出标准18489.53元计30年），后续医疗（康复）费1200000元（以目前每月医疗费10000元的一半计20年），后续护理费1631000元（按事故发生地的广东省城镇职工平均工资40775元计两人各20年），后续营养费146000元（仅按每天约需耗20元营养支持计20年），法医学司法鉴定费4000元（凭单据）。综上，请求法院判令：1、被告赔偿上述残疾生活补助费、后续医疗（康复）费、后续护理费、后续营养费共3531685.9元；2、被告承担法医学司法鉴定费用4000元；3、被告承担本案诉讼费用。
    庭审中，原告认为因本案损害结果发生在2011年××司法鉴定所出具司法鉴定意见时，故本案应适用《侵权责任法》的相关规定。
    原告桂某某对其主张的事实及诉讼请求在举证期限内提交的证据有：1.出生医学证明；2.（2011）中中法民一终字第××号民事判决书；3.广东省医学会的医疗事故技术鉴定书（广东医鉴[2009] ××号）；4.广东××司法鉴定所的司法鉴定意见书；5.司法鉴定费用发票；6.疾病诊断证明书；7.个体户营业执照及敖某的身份证复印件。
    被告××医院答辩并提出反诉称：1、本案发生在《侵权责任法》实施之前，应适用《医疗事故处理条例》有关的赔偿项目和标准，而不是依据《侵权责任法》，生效判决实际确立了上述法律适用原则和赔偿原则；2、被告对原告的损害后果承担的赔偿责任依法在20%-40%范围内较恰当，原告主张被告承担100%的赔偿责任于法无据。省医学会的鉴定结论为“本病例属于二级乙等医疗事故，医方负次要责任”。该结论是省医学会基于医学专业知识作出的专业判断，虽然原告对该鉴定结论有异议，但未提出有效的反驳证据，且省医学会作为法定的医疗事故技术鉴定机构，已明确原告的损害后果主要原因是自身脐带原因导致宫内严重缺氧所致，故原告主张100%的赔偿责任不应支持；3、原告的残疾生活补助费应按二级乙等医疗事故对应的三级伤残标准予以核算，即赔偿指数为80%，同时原告系农业户口，应按农村居民年平均生活费计算，最后再按20%-40%的责任比例确定被告应承担的数额，原告主张554685.9元的残疾生活补助费应予纠正；4、医疗费应按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付。结案后确需继续治疗的，按照基本医疗费用支付。原告主张今后20年120万元后续医疗费无凭无据，不应支持；5、《医疗事故处理条例》第50条只是规定了住院期间应支付陪护费，没有规定后续护理费以及后续营养费的赔偿项目，且住院期间的陪护费在前案中已赔付，原告主张后续护理费以及后续营养费于法无据，其诉求应予驳回；6、《医疗事故分级标准》已规定一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级，本案为二级乙等医疗事故对应的是三级伤残，所以，本案不需要再委托其它司法鉴定机构进行鉴定及采信其鉴定结论，原告自行委托鉴定产生的鉴定费用应由其自行承担；7、被告已向原告支付178363.4元医疗费和现金，扣除前一次生效判决确定的赔偿款153636.846元，多支付的24726.5元应在本案确定的赔偿金额中抵扣。鉴于原告不同意直接抵扣该赔偿款，故被告提出反诉，要求将××医院预付的赔偿款24726.5元在本案应付的赔偿款中扣减。
    被告××医院对其辩解意见及反诉请求提供以下证据：1.（2011）中中法民一终字第××号民事判决书；2.医疗纠纷调解协议书。
    反诉被告桂某某对反诉辩称：1、××医院的反诉在程序上不合法。首先，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第34条的规定，××医院提起反诉应当在举证期限届满前提出，其于本诉辩论结束后提出，法院应不予受理，已受理的应驳回反诉；其次，反诉除了当事人相同以外，还必须是同一法律关系，否则对争议标的无法进行抗辩，本诉是侵权之诉，争议标的是损害赔偿之诉，反诉是债权之诉，不可以一并审理；2、实体上，××医院的反诉请求应予驳回。××医院在上一案件中确实提出预付医疗费已超过应赔数额，但没请求对超过部分予以返还，视为其同意放弃该部分费用的主张，法院也是平衡各方利益而作出上一案的判决，因此，××医院即使拥有债权也不一定获得法院支持。
    反诉被告桂某某对其辩解意见没有提供证据。
    经审理查明：2009年1月25日，产妇敖某因下腹阵痛伴见红3小时，于当日22时30分入住××医院产科待产。查体：腹围94cm，宫高34cm，胎方位LOA，胎心音140次/分，头先露，部分入盆，宫缩强，宫口开3cm，胎膜未破，骨盆外测量正常。诊断：孕1产0孕40（+1）周LOA先兆临产。××医院于当日23时对敖某施予人工破膜，羊水清，约100cm。次日1时30分产妇敖某宫口开全，胎心音134次/分，宫缩强；1时50分胎心音110次/分，羊水Ⅱ°混浊，给予中流量吸氧；2时胎心音95次/分，2时15分行会阴侧切术；2时20分顺产一活女婴（桂某某），脐带绕颈一周，且较紧，即予松解，头顶部产瘤3×4×3㎝，后羊水Ⅲ°混浊。产后诊断：1、孕1产1孕40（+2）周LOP顺产一活女婴；2、胎儿窘迫；3、新生儿重度窒息；4、羊水Ⅲ°混浊；5、脐带绕颈一周。新生儿皮肤苍白，无呼吸，无肌张力，刺激无反应，心率80次/分，阿氏评分1分钟1分，5分钟3分，10分钟4分。××医院施予心肺复苏后，心跳恢复至90次/分，1月26日2时25分中山市××医院新生儿科医生到场协助抢救，予1/10000肾上腺素0.3ml气管内给药，纳洛酮0.3mg肌注等抢救后皮肤转红，心跳154次/分，无自主呼吸，无肌张力，刺激无反应，于2时50分转中山市××医院进一步抢救，经治疗后于3月6日办理出院。出院诊断：1、新生儿重度窒息；2、新生儿缺氧缺血性脑病；3、新生儿胎粪吸入综合症；4、产瘤；5、动脉导管未闭。2009年6月3日起至2010年5月21日止，桂某某分多次分别在中山市××医院、广东省佛山市第一人民医院等住院治疗共145天。
    2009年3月31日，桂某某、××医院共同委托中山市医学会对桂某某医案作医疗事故技术鉴定。中山市医学会于2009年5月27日作出中山医鉴[2009-××]号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：1、产程处理合理，窒息复苏规范，复苏效果不理想与宫内缺氧过重有关；2、整个医疗行为没有违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规；3、不存在医疗过失行为；鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。桂某某对首次鉴定结论不服，提出再次鉴定申请。中山市卫生局委托广东省医学会对桂某某医案作再次医疗事故技术鉴定。广东省医学会于2009年8月19日作出广东医鉴[2009] ××号医疗事故技术鉴定书（以下简称××号鉴定书），分析意见为：1、××医院在对产妇敖某及女婴桂某某的诊疗过程中无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的医疗行为，但存在如下违反诊疗护理规范、常规的医疗过失行为：①在第二产程出现急性胎儿宫内窘迫时未及时采取助产措施，延长了胎儿宫内缺氧的时间；②分娩后新生儿抢救不到位，复苏操作不规范，未及时建立静脉通道，且用药不当，心率90次/分以上时仍用肾上腺素；③病情变化时未及时与患方家属沟通；2、医方的上述医疗过失行为与患者的损害后果之间存在一定因果关系；3、本医案构成二级乙等医疗事故，该患儿目前损害后果的主要原因是脐带原因导致宫内重度缺氧所致，医方在第二产程未及时结束分娩延长了缺氧时间及对新生儿抢救不到位是该患儿发生脑损害的次要原因，故医方应负次要责任。广东省医学会作出鉴定结论为：本病例属于二级乙等医疗事故，医方负次要责任；对桂某某的医疗护理医学建议：行改善脑循环，加强康复理疗，适当用神经保护剂如神经生长因子等治疗。桂某某对再次鉴定结论仍不服，申请委托中华医学会进行医疗事故技术鉴定。中华医学会对桂某某提交材料组织专家研究论证，决定对该委托不予受理。
    后桂某某、××医院就赔偿事宜未能协商一致，桂某某遂于2011年1月25日诉至本院，请求判令：1、××医院向桂某某赔偿已发生的医疗费224878.65元（其中桂某某支付176415.25元，××医院预付48463.4元），住院伙食补助费7250元（50元/天×145天），陪护费179856元（广东省2009年度城镇职工年平均工资44964元×2年×2人），残疾生活补助费505725.3元（广东省2009年度城镇居民人均消费性支出16857.51元×30年），营养费14600元（20元×730天），交通费5237.56元，住宿费12488元，精神抚慰金50572.53元（广东省2009年度城镇居民人均消费性支出16857.51元×3年），合共1000608.04元；2、××医院向桂某某赔偿残后护理费1798560元；3、××医院承担本案两次医疗事故技术鉴定费用；4、××医院承担本案诉讼费用。上述赔偿项目总金额为2799168.04元，扣除××医院在桂某某立案起诉之前预付的128463.4元以及立案起诉之后预付的50000元，桂某某实际主张的赔偿款项为2620704.64元。该案诉讼过程中，桂某某撤回要求××医院支付残疾生活补助费505725.3元、残后护理费1798560元、营养费14600元的诉讼请求。
    本院经审理后于2011年8月26日作出（2011）中一法民一初字第××号民事判决：采信××号鉴定书前述分析意见及鉴定结论，认定××医院在对产妇敖某及女婴桂某某的诊疗过程中存在一定的过失行为，已构成医疗事故。桂某某损害后果的主要原因是脐带原因导致宫内重度缺氧所致，××医院的医疗过失行为是造成桂某某损害后果的次要原因，认定××医院应对桂某某损害后果承担40%的民事赔偿责任为适宜。参照《医疗事故处理条例》中规定的赔偿项目和赔偿标准，该案医疗损害赔偿金额为：1、医疗费222358.05元；2、住院伙食补助费7250元；3、陪护费15552.74元；4、交通费4500元；5、住宿费8000元；上述合共257660.79元，××医院应向桂某某支付赔偿款103064.316元及精神抚慰金50572.53元，合共153636.846元。××医院已垫付医疗费等共178363.4元，超出其在本案中应赔偿的金额。遂判决驳回桂某某的诉讼请求。桂某某不服判决，向中山市中级人民法院提出上诉。中山市中级人民法院于2011年12月13日作出（2011）中中法民一终字第××号民事判决，驳回上诉，维持原判。
    根据桂某某的法定代理人桂某环的委托，广东××司法鉴定所于2011年9月6日对桂某某的伤残等级、护理依赖进行检验鉴定，并于同年9月9日作出粤南[2011]临鉴字第××号法医司法鉴定意见书，分析鉴定意见为：患儿桂某某仍遗有四肢肌张力升高，四肢瘫，双上肢肌力Ⅱ-Ⅲ级，双下肢肌力Ⅰ-Ⅱ级，大小便失禁、鼻饲、竖头不稳、智力发育迟滞等症状体征，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准，对照4.1.1.C款规定，评定其目前伤残等级为一级。因仍遗有四肢瘫，大小便失禁，靠鼻饲进食等症状体征，其日常生活完全靠他人完成，按照公安部《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-2008）标准，其日常生活活动能力评分0分，对照4.2.2.3款规定，评定其护理依赖程度为完全护理依赖。桂某某为此支出司法鉴定费4000元。2012年3月5日，桂某某再次向本院起诉，请求判令××医院赔偿残疾生活补助费、后续医疗（康复）费、后续护理费、后续营养费及承担法医学司法鉴定费用合共3535685.9元。
    另查：桂某某父母桂某环、敖某均为农村户口。桂某环从2003年6月19日开始在中山市东区××综合市场××幢××卡经营“中山市东区××音响商行”。该商行因逾期未年检于2011年11月8日被吊销营业执照。桂某环称因近两年其带桂某某去各地治疗致该商行没有年检，但其仍继续经营该商行。
    诉讼中，桂某某称其自2010年5月21日出院后，又继续进行了相关治疗，有相关医疗费单据，但其于本案中坚决不提交作为证据；2011年5月从专业康复机构治疗后就没有到医院治疗，之前的住院治疗费约10000元/月；其现在中山家里由父母桂某环、敖某照顾，做康复和护理。
    本院认为：本案的争议焦点，一是本案的法律适用问题，是适用侵权责任法还是《医疗事故处理条例》的相关规定；二是桂某某主张的残疾生活补助费、后续医疗（康复）费、后续护理费、后续营养费能否获得支持；三是××医院主张抵扣赔偿款能否获得支持。
    关于焦点一。就桂某某与××医院之间的医疗损害纠纷，已经广东省医学会以××号鉴定书认定属于二级乙等医疗事故，××医院负次要责任，该××号鉴定书的上述鉴定结论并经中山市中级人民法院的生效民事判决予以采纳认定，故该鉴定结论应在本案中适用；××医院在诊疗过程中对桂某某的医疗侵权行为发生在侵权责任法施行前，造成桂某某二级乙等医疗事故的损害后果亦发生在侵权责任法施行前，应适用《医疗事故处理条例》规定的赔偿项目及标准计算赔偿数额；依照相关规定，在医疗事故损害赔偿纠纷案件中，医疗事故一级乙等至三级戊等分别对应伤残等级一至十级，医疗事故四级参照伤残等级十级处理，故桂某某二级乙等医疗事故对应的伤残等级为三级；桂某某在其与××医院之间的医疗损害纠纷经生效判决认定为二级乙等医疗事故及该医疗事故对应的伤残等级为三级的情况下，另行就其伤残等级及护理依赖进行司法鉴定，与法不符，不能以其进行司法鉴定的时间认定为损害后果发生的时间，从而适用侵权责任法的相关规定计赔，亦不能以该司法鉴定的鉴定意见认定伤残等级及护理依赖。故本案应适用《医疗事故处理条例》规定的赔偿项目及标准计算赔偿数额，本案为医疗损害赔偿纠纷。
    关于焦点二。根据《医疗事故处理条例》的规定，残疾生活补助费属医疗事故应计赔的项目。根据桂某某的伤残等级三级以及生效判决认定××医院应对桂某某损害后果承担40%的赔偿责任，桂某某及其父母均在中山长期居住的情况考虑，桂某某依法可获赔残疾生活补助费177499.49元（18489.53元×30年×80%×40%）。桂某某主张的后续医疗（康复）费，如其确有继续治疗的，应提供相关医疗费单据，核实后由××医院按责予以赔付。但桂某某称有继续治疗的医疗费单据而拒不提供，反之按之前住院治疗费约10000元/月主张后续医疗（康复）费，于法于理不合，故桂某某主张的后续医疗（康复）费，本院不予支持。桂某某主张的后续护理费、后续营养费，不属《医疗事故处理条例》规定的赔偿项目，依法不应获得支持。桂某某自行委托鉴定机构支出的司法鉴定费用4000元，应由其自行承担。
    关于焦点三。××医院所提反诉，于本诉简易程序审理的法庭辩论终结前已口头提出，并于适用普通程序审理前提交书面的反诉状，均是于举证期限届满前。且××医院所提反诉与本诉是基于同一法律关系，两者之间有直接牵连，于本案中一并审理更有利于节约诉讼成本，减少当事人诉累，故本院于本案中受理××医院的反诉，符合法律规定，程序合法。从前案生效判决可知，桂某某于前案应获赔数额合共153636.846元，××医院已赔付医疗费等共178363.4元，多赔付24726.5元，故××医院请求于本案其赔付桂某某的费用中扣减相应赔偿款24726.5元的反诉请求，合理合法，应予支持。
    综上所述，××医院于本案中赔偿给桂某某的赔偿款为152772.99元（177499.49元一24726.5元）。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，参照《医疗事故处理条例》第四十九条第一款、第五十条第（一）、（四）、（五）项之规定，判决如下：
    一、被告中山市石岐××医院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告桂某某支付赔偿款152772.99元;
    二、驳回原告桂某某的其它诉讼请求。
    如果被告××医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
    本诉案件受理费35085元（本院批准桂某某缓交），由桂某某承担33085元，××医院承担2000元（桂某某、××医院承担的案件受理费均于本判决发生法律效力之日起七日内向本院缴纳）；反诉案件受理费209元（××医院已预交），由桂某某承担（桂某某于本判决发生法律效力之日起七日内向本院缴纳）。 
    如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于中山市中级人民法院。

                      
审  判  长    张文辉
代理审判员    龚竹梅
人民陪审员    郑绮璐
书  记  员    林佩坚