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广东省第一人民法院
公示催告程序票据事项确认表
票据最后持有人到人民法院申请公示催告的，请如实填写如下有关票据事项，并保证内容的真实性：
1、申请人是否为票据最后持有人 （填“是”或“否”）
2、票据号码
3、票据类型（）普通支票；（ ）磁码支票；（ ）汇票；（ ）银行承兑汇票；（ ）商业承兑汇票。（请在对应栏内打√）
4、出票人
5、付款行（出售票据银行）
6、票面金额 元（如未填写，请填“空白”）
7、收款人 （如未填写，请填“空白”）
8、出票日期 （如未填写，请填“空白”）
9、到期日/付款日期 （如未填写，请填“空白”）
10、票据是否经他人背书所得（）是/（ ）否。如“是”，请按背书先后顺序填写背书人名称：
申请人确认： 二0一六年 月 日
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粤公网安备 44200002443317号
