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李女士投保重疾险后不幸患癌，向保险公司申请理赔时，保险公司却以她在投保前有既往病史为由拒绝赔付。日前，中山市第一人民法院审结了一起人身保险合同纠纷案，切实维护了消费者的合法权益。 2020年11月，李女士家人在A保险公司为李女士投保了一份终身重大疾病保险，约定被保险人初次确诊重大疾病的，赔付37.5万元保险金。 2022年9月，李女士因身体不适到医院就诊，被确诊为甲状腺乳头状癌及结节性甲状腺肿。该病情符合保险合同约定的重大疾病类型，于是李女士向A保险公司申请理赔。但A保险公司却以李女士在投保前有既往病史为由拒绝赔付。 李女士思来想去，都没印象自己有过既往病史。不料保险公司回复的既往病史竟是她在2020年7月被医院诊断的妊娠期糖尿病。这让李女士感到非常气愤。她现在患上的是甲状腺乳头状癌和结节性甲状腺肿，保险公司却以她在几年前的妊娠期间短暂患有妊娠糖尿病为由拒保。为维护自身权益，李女士将保险公司诉至法院。 保险公司辩称，李女士在投保时曾告知公司员工身体没有存在异常，且在合同的“健康告知”中全部勾选“否”。在李女士申请理赔后，公司发现她在投保前已患有妊娠期糖尿病，存在健康异常。据此，保险公司认为李女士隐瞒了既往病史，公司有权解除保险合同且不需承担给付医疗费的责任。 法院审理查明事实后指出，在投保时，保险公司仅询问了李女士是否患有糖尿病，而未进一步询问是否患有妊娠糖尿病。同时，保险公司没有举证证明在订立合同时向李女士解释过所指糖尿病的含义，或声明合同中的糖尿病包含了妊娠糖尿病。 李女士虽曾患有妊娠期糖尿病，但此病一般在产后6周便会恢复正常。加上并无证据证明她妊娠结束后还患有糖尿病，因此李女士对妊娠糖尿病并不负有应当告知义务。故法院判决A保险公司向李女士赔付重大疾病保险金37.5万元。 
法官说法 本案承办法官唐群表示，妊娠糖尿病是孕期妇女中晚期常见的疾病，一般在产后6周会恢复正常，与一般大众认知的、尚无法彻底治愈的1型糖尿病和2型糖尿病，在患病人群、致病机制、能否治愈等存在明显差异。案件当事人李女士作为不必然具备医学知识的投保人，如果不经保险人特别提示说明，一般情况下是不会理所当然地将妊娠糖尿病等同于一般大众认知的糖尿病。本案依法认定保险公司承担赔付义务，明确保险人应当履行明确说明义务。 《中华人民共和国保险法》第十一条规定，订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。唐群认为，保险人不能以“打擦边球”、扩张解释概念等方式拒绝赔付保险金，应当重视完善行业标准规范，加强对孕期妇女、重大疾病患者正当权益的保护，弘扬和谐、平等、诚信、友善的社会主义核心价值观。
编辑 余晓霖 二审 黄凡 三审 吴森林
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